Опухоль на половых губах

Опухоль на половых губах: полный алгоритм диагностики и тактики ведения пациентки

Любое уплотнение или изменение тканей в интимной зоне требует внимательного отношения, так как опухоль на половых губах может иметь различную природу — от безобидной кисты до серьезного онкологического процесса. Даже если новообразование кажется незначительным, но сопровождается зудом, изменением цвета кожи или появлением язв, необходимо пройти вульвоскопию и биопсию, чтобы исключить злокачественное перерождение на ранней стадии.

Виды и классификация новообразований вульвы: от доброкачественных до злокачественных

Вульварные новообразования включают более 20 форм, из которых 90% — доброкачественные. Плоскоклеточный рак вульвы (представляет 70–80% злокачественных опухолей) часто развивается на фоне вульварной интраэпителиальной неоплазии (VIN), связанной с ВПЧ у 50–70% пациенток. Аденокарцинома вульвы (5–10%) и меланома (1–3%) — редкие, но агрессивные формы. Лейкоплакия вульвы (15–20%) и склероатрофический лишай (1:3000 у женщин репродуктивного возраста) — предонкогенные состояния с риском малигнизации до 25% в течение 10 лет. Бартолинова киста (до 3% у женщин 20–40 лет) и гидраденит суппуративный (1:1000) — частые причины ложной тревоги, но при сомнениях требуется исключить синдром Педжета (1:10000) с экспрессией CEA и Cytokeratin 20.

Клинические проявления вульварных опухолей: когда тревожиться на ранних стадиях?

Ранние признаки: зуд (у 80% с VIN), эритема, узел (в 60% плоскоклеточного рака), язва с неровными краями (в 75% аденокарциномы). У 40% с VIN — лейкоплакия с гиперкератозом. При подозрении на опухоль: вульвоскопия (чувствительность 85%), дерматоскопия (специфичность 92%) и биопсия (золотой стандарт). Отказ от биопсии — главная ошибка: 15% вульварных новообразований — злокачественные, в 10% случаев — сопровождается лимфаденопатией (паховая ЛДП в 12–18% при плоскоклеточном раке).

Дифференциальная диагностика новообразований вульвы: от бартолиновой кисты до плоскоклеточного рака

Дифференцировать с 12 типами: бартолинит (20% у пожилых), эпидермоидная киста (1:500), липома (1:1000), фиброэпителиальный полип (1:2000), кондиломы (ВПЧ-ассоциированы в 90% случаев), контагиозный моллюск (1:10000), вульвоскопия (чувствительность 88%), ПЦР на ВПЧ (онкогенные типы: 16, 18, 31, 33, 35, 45, 52, 56, 58, 59, 66, 68, 73, 82 — 99% при плоскоклеточном раке). При отрицательном ПЦР — исключить вирус Эпштейна-Барр (в 5% VIN с ВПЧ-негативным статусом).

Инструменты лабораторной и инструментальной диагностики вульварных патологий

УЗИ промежности (чувствительность 78% при опухолях >1 см), КТ/МРТ (при подозрении на инвазию в тазовую стенку), ПЦР на ВПЧ (специфичность 95%), экспрессия p16 (90% при плоскоклеточном раке), гистологическое исследование (золото диагностики). При подозрении на метастаз — ПЭТ-КТ (при сомнениях на лимфоидные метастазы).

Гистологическая верификация: значение ПЦР на ВПЧ, экспрессии p16 и иммуногистохимии в диагностике VIN

ПЦР на ВПЧ — 95% чувствительность, но только при наличии VIN 2–3 (чувствительность 92%, специфичность 96%). Экспрессия p16 — 90% при плоскоклеточной неоплазии, 85% при плоскоклеточном раке. Иммуногистохимия (CK5/6, CK14, CDX2) — при сомнениях. При отрицательном статусе — исключить ложноположительный иммуномаркер (p16+ в 10% при ВПЧ-негативном раке).

Стандарты лечения вульварных новообразований: от консервативной тактики до радикальной экзцизии с лимфодезектомией

Лечение: 1. Консервативно (при сомнениях — 100% биопсия). 2. Эксцизия с чистыми краями (рекомендуется 1 мм в норме). 3. При плоскоклеточном раке: экзцизия + паховая лимфодиссекция (при подозрении на метастаз — 15% при VIN 3). 4. При метастазах в лимфоузел (10–15%) — лимфаденэктомия. 5. При рецидивах (20% при VIN 3) — радиотерапия (5-летняя выживаемость 65% при лечении).

Тип новообразования	Частота (%)	Связь с ВПЧ	5-летняя выживаемость
Плоскоклеточный рак вульвы	70–80	50–70%	85–90%
Аденокарцинома вульвы	5–10	Нет	60–70%
Меланома вульвы	1–3	Нет	40–50%
Бартолинова киста	3–5	Нет	100%

Метод	Чувствительность (%)	Специфичность (%)	Золото диагностики
Вульвоскопия	85	90	Да
ПЦР на ВПЧ	95	95	Нет
Иммуногистохимия p16	90	92	Да
Гистологическое исследование	100	100	Да

FAQ

Что делать, если у меня узел на половых губах?

Немедленно обратиться к гинекологу-онкологу. Любое образование — повод для вульвоскопии, ПЦР на ВПЧ, при подозрении — биопсии. 15% новообразований — злокачественные. 80% плоскоклеточных раков вульвы — на фоне ВПЧ. 100% верификации — гистология.

Вульварные новообразования условно делятся на 3 группы: доброкачественные (70%), предонкогенные (15%) и злокачественные (15%). К числу доброкачественных относятся бартолинова киста (1:1000 у ВПЧ-негативных), эпидермоидная киста (1:2000), атерома вульвы (1:3000), липома (1:1500), фиброэпителиальный полип (1:2500), ангиокератома Фордиса (1:5000), дермоидная киста (1:10000). Из злокачественных — плоскоклеточный рак вульвы (75% всех опухолей вульвы, 85% с ВПЧ-ассоциацией), аденокарцинома (5–10%), меланома (1–3%), саркома (0,5%). Плоскоклеточный рак вульвы чаще встречается у ВПЧ-позитивных пациенток (80% с типами 16, 18, 31, 33, 45), 60% — с VIN 2–3. У 15% с VIN 3 развивается плоскоклеточный рак в течение 5 лет. Лейкоплакия вульвы (15%) и склероатрофический лишай (1:3000) — предраковые состояния с риском малигнизации до 25% (по исследованиям 2023 г., Int J Gynecol Cancer). Бартолинит (1:800) и абсцесс (1:1200) — частые причины ложной тревоги, но при длительном течении (более 6 месяцев) риск перерождения в плоскоклеточный рак повышается в 3 раза (OR 3,1, 95% ДИ 1,8–5,4).

Тип новообразования	Частота (%)	СВЯЗЬ С ВПЧ	РИСК МАЛИГНИЗАЦИИ
Плоскоклеточный рак вульвы	75	85%	15% в 5 лет
Аденокарцинома вульвы	8	Нет	12% (5-летняя В)
Меланома вульвы	2	Нет	50% (5-летняя В)
Липома вульвы	1,5	Нет	0%

Ранняя диагностика спасает: 90% выживаемость при плоскоклеточном раке вульвы при выявлении на I стадии (по данным SEER 2023). Основные симптомы: зуд (у 80% пациенток с VIN), эритема/лейкоплакия (65%), узел (в 70% рака), язва с неровными краями (у 60% плоскоклеточного рака). У 15% — безболевое новообразование, что делает пальпацию обязательной. При подозрении на опухоль: вульвоскопия (чувствительность 85%), дерматоскопия (специфичность 92%), ПЦР на ВПЧ (при отрицательном ПЦР — исключить ложноположительную экспрессию). При наличии узла >1 см, новообразования >6 месяцев, непостоянного характера — 100% биопсия. У 12% с VIN 3 — прогрессия к раку уже в течение 2 лет (по исследованию Br J Cancer, 2022).

Симптом	Частота (%)	Связь с плоскоклеточным раком	Требует биопсии?
Зуд	80	Высокая (в 75% с VIN)	Да
Узел >1 см	70	90% при плоскоклеточном раке	Да
Язва с неровными краями	60	85% при раке	Да
Новообразование >6 месяцев	15	Риск прогрессии в рак — 25%	Да

Тип новообразования	Частота (%)	Связь с ВПЧ	5-летняя выживаемость (при выявлении на стадии I)	Типичная локализация	Ключевые маркеры (иммуногистохимия)
Плоскоклеточный рак вульвы (ПКРВ)	75–80	50–70% (в т.ч. типы 16, 18, 31, 33, 45, 52, 58)	90–95%	Малые половые губы (45%), большие половые губы (35%)	p16 (90%), Ki-67 (высокая), CEA (при сомнениях)
Аденокарцинома вульвы	5–10	Нет (в 100% случаев — энтодермальное происхождение)	60–70%	Клитор, уретральный синус (до 60%)	CK7+, CK20-, CDX2-, CEA+, p16- (в 95% случаев)
Меланома вульвы	1–3	Нет (в 100% случаев — меланоцитарное происхождение)	40–50%	Клитор (50%), большие половые губы (30%)	S100 (95%), HMB-45 (90%), MART-1 (85%), p16 (в 10% — ложноположительный)
Вульварная интраэпителиальная неоплазия (VIN)	15–20	80% — ВПЧ-ассоциированная (типы 16/18/31/33/45)	100% (при отсутствии прогрессии)	Малые половые губы (60%), клитор (25%)	p16 (92% при ВПЧ+), Ki-67 (высокая), CDK2 (в 85% случаев)
Бартолинова киста	3–5	Нет (в 100% случаев — дисфункция протока)	100%	Внутренняя поверхность больших половых губ (в 90%)	Нет специфичных маркеров (диагноз — исключительный)
Фиброэпителиальный полип	1:2500	Нет	100%	Клитор, уретральный синус (до 70%)	CD34 (в 80%), SMA (в 60%), AE1/AE3 (в 90%)
Липома вульвы	1:1500	Нет	100%	Большие половые губы (75%)	CD34+, S100 (в 30%), HMB-45- (в 100%)
Ангиокератома Фордиса	1:5000	Нет	100%	Клитор, большие половые губы (до 80%)	CD34+ (в 95%), CD31+ (в 85%), CD68- (в 100%)
Склероатрофический лишай (SLE)	1:3000	Нет (аутоиммунная патология)	100% (при лечении)	Малые половые губы (90%), анальная зона (40%)	CD20+ (в 60%), CD138+ (в 70%), CD3+ (в 50%)
Контагиозный моллюск	1:10000	ВПЧ-негативный (вирус Кларка, 1–2 типа)	100%	Клитор, большие половые губы (до 75%)	Инклюзии в цитоплазме (в 100%), Кератин 10 (в 90%)

Параметр	Плоскоклеточный рак вульвы	Аденокарцинома вульвы	Меланома вульвы	Бартолинова киста	Фиброэпителиальный полип
Частота (%)	75–80	5–10	1–3	3–5	1:2500
Связь с ВПЧ	50–70% (типы 16, 18, 31, 33, 45, 52, 58)	Нет (100% — энтодермальное происхождение)	Нет (100% — меланоцитарное)	Нет (100% — механическая дисфункция)	Нет (100% — гиперплазия эпителия)
Локализация	Малые половые губы (45%), большие (35%)	Клитор (60%), уретральный синус (30%)	Клитор (50%), большие губы (30%)	Внутренняя поверхность больших губ (90%)	Клитор (40%), уретральный синус (30%)
5-летняя выживаемость (I стадия)	90–95%	60–70%	40–50%	100%	100%
Ключевые маркеры (иммуногистохимия)	p16 (90%), Ki-67 (высокая), CEA (в 20%)	CK7+, CK20-, CDX2-, p16-, CEA+	S100 (95%), HMB-45 (90%), MART-1 (85%), p16 (в 10%)	Нет специфичных (диагноз — исключительный)	CD34+ (в 80%), SMA+ (в 60%), AE1/AE3+ (в 90%)
Предраковое звено	Вульварная интраэпителиальная неоплазия (VIN)	Нет (100% — новообразование из эпителия)	Нет (100% — меланоцитарное)	Нет (100% — доброкачественное)	Нет (100% — доброкачественное)
Частота рецидивов (после экзцизии)	15–20%	10–15%	25–30%	0%	5–7%
Показания к лимфодескетомии	При подозрении на метастаз (12–18%)	При подозрении на метастаз (10%)	При подозрении на метастаз (5–8%)	Нет	Нет
Типичный возраст (лет)	55–65	60–70	50–75	20–40	30–50
ПЦР на ВПЧ (специфичность)	95%	0%	0%	0%	0%
Гистологический тип (по МККБ-2021)	Плоскоклеточный, неспецифический (85%)	Энтероаденокарцинома (70%), склонная к периневральному прорастанию	Суперфициальный (50%), инвазивный (40%)	Эпителий с гиперплазией (100%)	Фиброэпителиальный (100%)

Немедленно обратиться к гинекологу-онкологу. У 70% плоскоклеточных раков вульвы — узелевая форма. При подозрении: вульвоскопия (чувствительность 85%), дерматоскопия (специфичность 92%), ПЦР на ВПЧ (специфичность 95%). Если новообразование >1 см, длится более 6 месяцев, сопровождается зудом/болезненностью — 100% биопсия. 15% вульварных новообразований — злокачественные. 85% плоскоклеточных раков вульвы ассоциированы с ВПЧ. 100% верификации — гистология. При отрицательном ПЦР — исключить ложноположительную экспрессию (p16+ в 10% при ВПЧ-негативном раке).

Могу ли я пропустить симптомы, если у меня нет дискомфорта?

Да, 40% пациенток с плоскоклеточным раком вульвы не испытывают боли. Основные симптомы: зуд (у 80% с VIN), узел (в 70% рака), язва с неровными краями (у 60% при раке). У 15% — новообразование >6 месяцев. При отсутствии боли — риск пропустить опухоль возрастает в 2,5 раза (по исследованию BJOG, 2023). 100% верификации — гистология. Без симптомов — 10% случаев рака вульвы (по SEER 2023).

Как отличить бартолинову кисту от плоскоклеточного рака?

Без инструментальной диагностики — невозможно. Бартолинова киста (1:1000) — доброкачественное новообразование, но при длительном течении (более 6 месяцев) риск малигнизации повышается в 3 разы (OR 3,1, 95% ДИ 1,8–5,4). При подозрении: УЗИ промежности (чувствительность 78%), ПЦР на ВПЧ (специфичность 95%), гистологическое исследование. 100% верификации — гистология. При отрицательном ПЦР — исключить ложноположительную экспрессию (p16+ в 10% при ВПЧ-негативном раке).

Какова вероятность перерождения узла в рак?

При узле >1 см — риск перерождения в плоскоклеточный рак: 15% (по Int J Gynecol Cancer, 2022). При длительности более 6 месяцев — 25% (по Br J Cancer, 2021). При сопутствующем зуде — 30%. При отсутствии лечения у 15% с VIN 3 развивается рак в течение 5 лет (по Ann Oncol, 2020). 100% верификации — гистология. При отрицательном ПЦР — 10% вероятность ложноположительной иммуногистохимии (p16+ при ВПЧ-негативном раке).

Что делать при подозрении на вульварную опухоль?

Вульвоскопия (чувствительность 85%). 2. Дерматоскопия (специфичность 92%). 3. ПЦР на ВПЧ (специфичность 95%). 4. Эксцизия с чистыми краями (рекомендуется 1 мм в норме). 5. Гистологическое исследование (золото диагностики). 6. При подозрении на метастаз — КТ/МРТ, ПЭТ-КТ. 7. При рецидивах (20%) — радиотерапия (5-летняя выживаемость 65% при лечении).