Что лучше для диагностики фибромиомы: УЗИ, КТ или МРТ?

Интересуетесь, есть ли у вас фиброиды? Возможно, вы испытываете симптомы. Возможно, они есть у вашей матери, бабушки или сестры. Возможно, вы находитесь в группе повышенного риска. Независимо от причины, по которой вы задаетесь вопросом о фиброидах, лучше всего обратиться к специалисту. Ваш врач может получить представление о том, есть ли у вас фиброиды, проведя обычное обследование малого таза во время гинекологического визита. Чтобы знать наверняка и получить более полное представление о вашей ситуации, несколько тестов могут подтвердить диагноз фибромиомы и помочь определить варианты лечения. УЗИ, КТ и МРТ — все эти виды электронной визуализации врачи могут использовать для обнаружения фибромиомы. Они быстрые, безопасные и безболезненные. Каждый из них служит уникальной цели, помогая вашему врачу правильно диагностировать фибромиому.

Фиброиды — самая распространенная нераковая опухоль у женщин

Трем из четырех женщин в течение жизни будет поставлен диагноз «фибромиома матки». Фибромиома матки — это доброкачественная опухоль, которая растет в мышечной ткани матки. По данным Управления по охране здоровья женщин, примерно у 20-80% женщин они появляются к 50 годам. Многие не знают, что у них есть фиброиды. Однако существует несколько факторов, которые вызывают их рост.

В зависимости от ситуации, у вас может быть одна или несколько фиброидов. Фиброиды могут отличаться по размеру и не вызывать никаких симптомов или расти, становиться большими и вызывать болезненные ощущения. В результате вы можете испытывать любые или все перечисленные симптомы:

Некоторые женщины не испытывают симптомов фибромиомы, поэтому лечение может быть не рекомендовано, но это не значит, что со временем у них не появятся симптомы. Поэтому важно прилежно посещать гинеколога или семейного врача. Они могут вести учет любых изменений размеров и симптомов.

Как узнать, есть ли у меня фиброиды?

Фиброиды настолько распространены, что если у вас есть несколько симптомов фибромиомы, подобных вышеперечисленным, то вероятность того, что у вас есть одна или несколько фибромиом матки, очень высока. Одним из способов, с помощью которого врач может обнаружить ваше заболевание, является обследование малого таза. Во время этого процесса врач осторожно надавит руками на таз и осмотрит его. Если фиброиды существуют, они могут вызывать увеличение матки. У некоторых женщин очень большие фиброиды приводят к увеличению матки до 10 раз от ее нормального размера. Например, женщина, чья матка сильно увеличена, может чувствовать себя или выглядеть так, как будто она беременна. Ваш врач сможет заметить это довольно быстро.

Кроме того, врач может прощупать фибромиому. Но чтобы подтвердить диагноз фибромиомы, врач, скорее всего, назначит одно или несколько из следующих визуализирующих исследований: УЗИ, КТ или МРТ.

Ультразвуковое исследование

Одним из самых простых и распространенных инструментов визуализации для диагностики фибромиомы является УЗИ. Это также тест, с которым знакома почти каждая женщина, поскольку процедура имитирует ту, что используется для оценки беременности. Поэтому УЗИ обычно является следующим шагом после обследования органов малого таза.

Ультразвук использует звуковые волны для получения изображения матки. Как правило, это делается в два этапа. Сначала на живот наносится проводящий гель, а затем по животу проводится небольшая палочка, называемая датчиком. Затем врач вводит ультразвуковой зонд во влагалище, чтобы получить снимки матки с близкого расстояния. С помощью УЗИ врач может определить, есть ли у вас фибромиомы, и дать вам представление о размере каждой фибромиомы.

МРТ

МРТ, или магнитно-резонансная томография, стоит дороже, чем УЗИ, поскольку для получения снимков тела используется большой специальный магнит. Но она считается наиболее эффективной в диагностике фибромиомы, поскольку дает больше всего информации. МРТ показывает фиброиды, которые не видны на УЗИ. МРТ малого таза дает наиболее подробную информацию о количестве, размере и точном расположении всех фиброидов в матке. Она также может показать другие потенциальные источники ваших симптомов и дать врачу лучшее представление о том, какое лечение лучше выбрать.

Не каждой женщине необходимо делать МРТ, но большинству женщин, проходящих обследование для возможной процедуры эмболизации фибромиомы матки (UFE), ее делают. Вместо того чтобы врач проводил палочкой по вашему животу, вы ложитесь на подвижную кровать. Когда вы ложитесь в аппарат МРТ, магнитное поле временно перестраивает молекулы воды в вашем теле. Радиоволны заставляют эти выровненные атомы издавать слабые сигналы, которые используются для создания поперечных МРТ-изображений.

Вы должны сохранять неподвижность, пока кровать проходит через аппарат МРТ — большой магнит в форме пончика. Вас могут попросить задержать дыхание на 30 секунд.

Технолог управляет МРТ-сканером с помощью компьютера в другой комнате, чтобы он не находился в магнитном поле, создаваемом сканером. Вы можете разговаривать с технологом МРТ через переговорное устройство, и он будет видеть вас на мониторе во время сканирования.

В определенные моменты во время сканирования вы будете слышать громкие прерывистые стуки и постукивания. Это включается и выключается электрический ток в катушках сканера. Продолжительность МРТ-сканирования может быть разной, но в среднем составляет 45-60 минут на каждую часть тела.

Компьютерная томография

Для некоторых пациентов, особенно для тех, кому трудно сохранять неподвижность при проведении МРТ в течение 45 минут, существуют более быстрые варианты визуализации. Один из них, который может предложить ваш врач, — это КТ или компьютерная томография. В ходе этой процедуры делается несколько рентгеновских снимков вашего тела под разными углами. Это единственный из трех видов визуализации, который требует определенного облучения, поскольку позволяет врачу заглянуть внутрь тела. Однако существует спор относительно эффективности КТ при диагностике фибромиомы.

Какой размер фибромиомы на МРТ является слишком большим для эмболизации?

Эмболизация маточной артерии при большой фибромиоме, вызвавшей абдоминальный компартмент-синдром

39-летняя женщина со спастическим церебральным параличом, умственной отсталостью и хронической тошнотой и рвотой поступила в отделение неотложной помощи из группового дома с жалобами на гематемезис. Пациентка была госпитализирована в больницу и прошла верхнюю эндоскопию, которая выявила некровоточащую язву, которую лечили медикаментозно. Пациентка была переведена на жидкую диету, и вскоре у нее снова появились симптомы тошноты и гваяково-положительной эмезиса. После дальнейшего обсуждения с ухаживающими за ней лицами стало ясно, что тошнота и рвота у пациентки усилились еще до ее поступления. В этот момент предыдущие рентгенологические исследования пациентки были рассмотрены на предмет возможной этиологии.

За 5 месяцев до этого пациентке была проведена компьютерная томография (КТ) брюшной полости и таза, которая показала множественные крупные фибромиомы матки, самая большая размером 16 см × 10 см × 10 см (рис. 1). После многочисленных исследований, включая верхнюю эндоскопию, гастроэнтеролог пришел к выводу, что гематемезис пациентки, вероятно, вызван рефлюкс-эзофагитом из-за воздействия масс фиброидов. Гинеколог был проконсультирован по поводу лечения больших фиброидов. Была проведена повторная КТ брюшной полости и таза, которая снова показала мультифиброидную матку с одной крупной фибромиомой, без изменений по сравнению с предыдущим исследованием. Примечательно, что тонкий кишечник на этой КТ был ничем не примечателен.

Гинекологическое обследование пациентки было отложено, так как пациентка была переведена в отделение интенсивной терапии (ОИТ) по поводу метициллин-резистентной бактериемии Staphylococcus epidermidis, во время которой пациентке был установлен периферически вводимый центральный катетер и начато тотальное парентеральное питание. После того как состояние пациентки стабилизировалось, была проведена повторная консультация с гинекологом и начата терапия Люпроном для лечения фибромиомы. Пребывание пациентки в больнице было осложнено биопсией образования в левой груди, обнаруженного при маммографии, которое оказалось филлодозной опухолью; кроме того, во время госпитализации пациентка лечилась от несвязанной инфекции Clostridium difficile.

Тошнота и рвота у пациентки продолжали прогрессировать, и в этот момент была проведена повторная консультация гастроэнтеролога. Гастроэнтеролог посчитал, что установка питательной гастростомической трубки не показана, так как симптомы пациентки, скорее всего, связаны с непроходимостью тонкого кишечника из-за фибромиомы матки. Интервенционный радиолог установил гастроеюностомическую трубку, после чего пациентка была помещена на пристенный отсос из-за сохраняющихся симптомов и высокого желудочного выброса. После улучшения симптомов было начато питание через зонд; это вызвало усиление тошноты и рвоты, что снова привело к предположению, что фиброиды вызывают механическую обструкцию. Была проведена повторная КТ брюшной полости и таза, которая показала непроходимость тонкой кишки в результате фибромиомы матки (рис. 2).

Пациентке была назначена гистерэктомия и мастэктомия слева, но у нее поднялась температура (101,3°F) и возникла гипотензия до 77/46 мм рт. ст. Множественные культуры крови, взятые в это время, были положительными на Candida parapsilosis, и операция была отменена. Дальнейшее обследование выявило вегетацию на митральном клапане; однако кардиоторакальная хирургия решила, что пациентка слишком кахетична, чтобы проводить оперативное лечение. После примерно 2-месячного пребывания в больнице пациентка была выписана домой, где находилась на питании через зонд, на Реглане и Превациде, и проинструктирована о необходимости наблюдения у интервенционного радиолога для оценки возможности эмболизации маточных артерий (ЭМА), поскольку она была признана слишком плохим кандидатом на операцию гистерэктомии.

Примерно через 2 месяца пациентка прошла магнитно-резонансную томографию таза, которая снова показала мультифиброидную матку с большой педункулированной фибромиомой (рис. 3). Впоследствии ей была проведена двусторонняя ОАЭ. При первоначальной инъекции в аорту были видны заметно расширенные двусторонние маточные артерии, правая больше левой, а также гиперваскулярная увеличенная фибромиома матки и заметная правая яичниковая артерия (рис. 4). Левая маточная артерия была эмболизирована двумя флаконами с частицами поливинилового спирта (ПВА) размером от 355 до 500 мкм; правая маточная артерия была эмболизирована двумя флаконами с частицами ПВА размером от 355 до 500 мкм, четырьмя флаконами с частицами ПВА размером от 500 до 710 мкм и ½ пакета гель-пены, превращенной в суспензию. В конце процедуры в двусторонних маточных артериях наблюдался минимальный поток, хотя в правой маточной артерии поток был немного больше по сравнению с левой (рис. 5).

После процедуры у пациента сохранялись тошнота, рвота и боли в животе. Через три дня после УАЭ у пациента отмечалось нарастающее растяжение и боль в животе; на следующий день состояние пациента ухудшилось еще больше, и на рентгенограммах брюшной полости был обнаружен свободный внутрибрюшинный газ (рис. 6). По поводу острого живота обратились в общую хирургию, и пациента срочно перевели в хирургическое отделение интенсивной терапии с гипотонией, тахикардией и одышкой, требующими интубации. После реанимационных мероприятий в большом объеме пациент был срочно доставлен в операционную.

В операционной у пациента было обнаружено большое количество мутной перитонеальной жидкости, полная непроходимость сигмовидной кишки с зоной перехода в области нисходящей/ сигмовидной кишки из-за сдавления увеличенной фибромиомой матки и несколько участков ишемии тонкой кишки. Эти данные соответствовали абдоминальному компартмент-синдрому (ACS). Интраоперационно была проведена консультация гинеколога, который выполнил миомэктомию для лечения мешающей фибромиомы размером 17,5 см × 14 см × 9,2 см, больше, чем показала предпроцедурная визуализация, и с цветоносной формой, выходящей за пределы дна матки. Пациентке также была проведена тотальная колэктомия и частичная резекция тонкой кишки для удаления ишемизированных сегментов. Хирурги не смогли в первую очередь закрыть брюшную полость, поэтому пациентка была переведена в отделение интенсивной терапии с открытой брюшной полостью. Впоследствии пациент перенес несколько промываний брюшной полости в операционной и дальнейшую резекцию тонкой кишки с созданием новой илеостомы. В конечном итоге после нескольких попыток пациенту удалось провести первичное закрытие.

После выздоровления пациентка была выписана в дом престарелых. У нее продолжался тяжелый парез кишечника, что в конечном итоге сделало невозможным энтеральное питание. Пациентку несколько раз повторно госпитализировали в связи с бактериемией и фунгемией, и в итоге через 1,5 года после ОАЭ пациентке был обеспечен только комфортный уход, и она умерла.

Фибромиомы матки являются наиболее распространенными доброкачественными опухолями женской репродуктивной системы и могут вызывать выраженные симптомы, включая анемию, дисменорею, меноррагию, тазовую боль и другие симптомы, связанные с воздействием массы. Симптомы часто достаточно серьезны, чтобы потребовать вмешательства; ежегодно для лечения фиброидов проводится около 300 000 гистерэктомий, что делает их самым распространенным показанием для гистерэктомии.1 Фиброиды матки могут быть подслизистыми, интрамуральными, субсерозными или педункулярными по расположению. С 1995 года, когда был опубликован первый случай, ОАЭ стала популярной альтернативой гистерэктомии и миомэктомии для лечения симптоматических фиброидов.2 3 ОАЭ является минимально инвазивным методом с низким риском осложнений.4

Хотя ОАЭ обычно хорошо переносится и имеет низкий профиль риска, существует несколько хорошо задокументированных побочных явлений. Наиболее распространенным побочным эффектом является постэмболический синдром — гриппоподобное заболевание, состоящее из тазовой боли, лихорадки, недомогания и лейкоцитоза.1 4 Это может наблюдаться у 15-30% пациентов, перенесших ОАЭ,5 и обычно лечится пероральным обезболиванием и жаропонижающими препаратами. Существует несколько менее распространенных, но хорошо документированных осложнений, включая легочную эмболию, тромбоз глубоких вен, гематомы, ишемию матки, некроз матки, трансцервикальное изгнание фибромиомы, инфекцию, дисфункцию яичников и врастание фибромиомы.1 3 4 В настоящее время в литературе имеется 6 сообщений о смертельных исходах после ОАЭ, при этом зарегистрированный уровень смертности составляет 1 на 10 000 по сравнению с опубликованным уровнем смертности от 5 до 38 на 10 000 при гистерэктомии. Из зарегистрированных случаев смерти два были вызваны сепсисом, один в Великобритании, другой в Нидерландах,6 7 и три — тромбоэмболией легочной артерии.8 9 Имеется один неопубликованный, но зарегистрированный случай, когда женщина в Италии с раком молочной железы перенесла ОАЭ и впоследствии у нее произошла тромбоэмболия легочной артерии, этиология которой, однако, неясна, учитывая ее значительные сопутствующие заболевания.10

В литературе имеются неоднозначные сообщения о влиянии размера фибромиомы на результаты процедуры и неблагоприятные события. Больший объем фибромиомы ассоциируется с меньшим улучшением симптомов и уменьшением объема после эмболизации.11 В литературе описаны многочисленные случаи тяжелых осложнений у пациенток после ОАЭ при больших фибромиомах матки. В одном из ранее упомянутых случаев смерти пациентки с множественными фибромиомами матки и подслизистой фибромиомой размером 14 см она умерла через 10 дней после эмболизации от септицемии.7 В литературе неоднократно сообщалось, что пациенткам с большими фибромиомами потребовалась гистерэктомия после ОАЭ из-за инфекции и боли.12. 13 14 15 Это привело к мнению, что эмболизация крупных фиброидов имеет повышенный риск неблагоприятных событий, и в публикациях сообщалось о пороговых значениях фиброидов более 10 см в диаметре или фибромиомы матки более 24 недель беременности как противопоказаниях к ОАЭ.15 16 17 Напротив, другие ретроспективные исследования обнаружили эквивалентные результаты без значительного увеличения неблагоприятных событий после ОАЭ крупных фиброидов.12 16

Данный случай, насколько известно авторам, является первым зарегистрированным случаем, когда ОАЭ вызвала АКС. АКС определяется как повышенное внутрибрюшное давление, вызывающее дисфункцию органов.18 АКС также определяется как внутрибрюшное давление ≥ 20 мм рт. ст. (нормальное внутрибрюшное давление составляет от 0 до 5 мм рт. ст.) с дисфункцией по крайней мере одной торакоабдоминальной системы органов.19 Было показано, что мезентериальный кровоток и оксигенация снижаются при повышении давления в брюшной полости; ухудшение оксигенации кишечника наблюдается без эквивалентного снижения в прилегающих подкожных тканях.20.

Существует множество факторов риска, предрасполагающих пациента к АКС, включая травмы, гемоперитонеум, панкреатит, крупные абдоминальные операции, ожоги, реанимацию большим объемом жидкости и сепсис.21 Первыми обычно страдают дыхательная и почечная системы, поскольку повышение внутрибрюшного давления также вызывает подъем и стягивание диафрагмы. Снижение комплайнса и повышение давления в дыхательных путях вызывают рестриктивную физиологию, обычно приводящую к дыхательной недостаточности, как это наблюдалось у данного пациента.19 21

У представленной здесь пациентки было несколько факторов риска, которые предрасполагали к развитию АКС, включая внутрибрюшную операцию, системное заболевание и реанимацию в большом объеме. Клинически у пациентки наблюдались признаки, соответствующие АКС (очень напряженный вздутый живот, дыхательная недостаточность и дисфункция органов), хотя из-за декомпенсации внутрибрюшное давление так и не было измерено. После хирургического обследования было решено, что результаты обследования соответствуют АКС.

Этой пациентке была проведена эмболизация фибромиомы размером 16 см × 10 см × 10 см, которая вызывала периодическую непроходимость тонкой кишки. При хирургической патологии было обнаружено образование размером 17,5 см × 14 см × 9,2 см, которое соответствовало лейомиоме. Поскольку это образование было больше, чем на всех снимках, сделанных до процедуры, это позволяет предположить, что постпроцедурный отек фибромиомы является основным фактором, способствующим развитию АКС.

В современной литературе существуют разногласия по поводу использования ОАЭ при больших фибромиомах матки, и, по мнению авторов, данный случай заставляет с осторожностью относиться к эмболизации больших фибромиом.

Источники